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Vous êtes :

Un homme
Une femme

Votre situation familiale :

Célibataire, veuf(ve)
Marié(e), vivant maritalement

Année de naissance :

Vous résidez à :

Code postal :

Avez vous des enfants qui vivent sous votre toit ?

Oui
Non

Si oui combien ?

Vous habitez :

Un appartement
Une maison individuelle

Vous êtes :

Propriétaire
Locataire
Habite chez les parents
Habite chez des amis

Votre mode de chauffage :

Collectif
Individuel	Quel mode ?
	Gaz Fuel Charbon Electrique Convecteurs électriques individuels Clim réversible

	Oui	Non
Avez vous une climatisation ?			Si oui de quelle marque ?

Votre diplôme le plus élevé :

CAP
BEP
BEPC
BAC
DEUG
LICENCE
MAITRISE
DESS-DEA
DOCTORAT
Grandes écoles

Votre profession (à vous, pas celle du conjoint) :

Vous possédez :		De quelle marque
Un téléviseur écran classique
Un téléviseur écran plat
Un ordinateur fixe
Un ordinateur portable
Un PDA (Palm, Pocket PC etc)
Une console de jeux (PSP, X Box, Wii etc)
Une chaîne hi fi
Une mini chaîne hi fi
Un lecteur DVD
Un lecteur DVD enregistreur
Un magnétoscope
Un réfrigérateur classique
Un réfrigérateur/congélateur double corps
Un réfrigérateur américain
Un four micro ondes
Une cuisinière gaz
Une cuisinière électrique
Un lave linge
Un sèche linge

Avez vous une connexion Internet au domicile ?

Oui
Non

Si oui, quel est votre fournisseur d'accès ?

Effectuez vous des achats sur Internet ?
Oui
Non

Si oui, quels types d'articles :

Des voyages
Des spectacles
De l'électroménager
Du matériel Hi Tech
De l'habillement
Des articles culturels (Livres, DVD, musique...)
De l'alimentaire (Ooshop, Auchan Direct etc...)

Avez vous des animaux domestiques ?

Oui
Non

Si oui, quoi :

Chien
Chat
Autre

Combien de voiture(s) possédez vous ?

	Marque	Modèle
1ère voiture
2ème voiture
3ème voiture
4ème voiture

Au cours des 2 dernières années, êtes vous allé en vacances à l'étranger ?

Oui
Non

Si oui, dans quel(s) pays ?

Tunisie	Maroc	Egypte	Rep Dom
Thaïlande	Mexique	Espagne	Italie
Portugal	Sénégal	Etats Unis	Brésil
Grèce	Turquie	Indonésie	Cuba
Chine	Kenya	Vénézuela	Vietnam
Autre précisez

Avez vous déjà participé à des enquêtes pour PLM, si oui laquelle (ou lesquelles) ?


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Ville
Téléphone domicile
Téléphone bureau
Téléphone portable
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Oui, je désire participer
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